접수번호	-									접수일자				200 년 월 일
특허경영지도사 등록신청서
① 성 명								한문
								영문
② 주민등록번호 (여 권 번 호)
③ 주 소				직 장	( - )
				자 택	( - )
④ 연 락 처				전화번호	직 장: ( ) - 자 택: ( ) - 휴대폰: ( ) -						전자우편
⑤ 직업/직급 1)							⑥ 기 술 분 야 2)
⑦ 주 요 경 력 ․ 실 적
기 간			경 력 ․ 실 적 내 용 3)										관 련 서 류 4)
자격기본법(법률제5314호) 및 시행령(대통령제15453호)에 의거하여 특허경영지도사 로 등록하고자 첨부의 서류를 갖추어 신청서를 제출합니다. 200 년 월 일 신청인 □ 한국대학발명협회장 귀하
※첨부 : 1. 기본자격을 증빙하는 서류 각 1부(경력증명서․자격증명서 등) 2. 특허기술경영지도 등의 실적을 증빙하는 서류 각 1부(계약서 등) 4. 최근 3개월 이내 촬영한 사진 3매(반명함판) 5. 이력서 1부

註	1)기술이전촉진법시행령 제16조제1항의 규정에 의거하여 해당되는 자격을 명기(예; 변리사, 기술사, 교수, 공공연구기관 등)

2)해당되는 중점 기술분야 명기(①기계 ②금속/재료 ③전기/전자 ④정보통신 ⑤화학/섬유 ⑥생물/환경 ⑦건축/토목 ⑧기타)

3)경력․실적란에는 특허기술경영지도와 관련해 실질적으로 수행한 경력 또는 실적에 관한 사항을 최근 시점부터 간략히 기술

4)관련서류란에는 경력․실적내용을 입증할 수 있는 서류명을 기재하고 이를 첨부